Kinesis,contour,Mousetrapper, エルゴノミクスキーボード　エジクン技研 日本エルゴノミクス

試用機貸出依頼フォーム（法人）

*印の入力は必須です。
同じ型番商品の貸出数量は1台までです。別型番との組み合わせで複数台の貸出は可能です。

貸出希望商品* 【フットスイッチ（※初期設定状態）】
エジクンフットスイッチ　シングル【FS2P1】
エジクンフットスイッチ　デュアル【FS2P2】
エジクンフットスイッチ　トリプル【FS2P3】


【フットスイッチ（※プログラミング設定オプション付き）】
エジクンフットスイッチ　1ペダル設定付き　
エジクンフットスイッチ　2ペダル設定付き
エジクンフットスイッチ　3ペダル設定付き

※プログラミング設定付きの場合には下記に希望内容をご記入下さい。



【Kinesis社キーボード】
Advantage2【KB600】
日本語配列 Advantage2・茶軸【KB600-JP】
日本語配列 Advantage2・赤軸静音【KB600LFQ-JP】

Freestyle2 Mac版キーボード【KB800HMBUS20】
Freestyle2 PC版キーボードセット【KB820PBUS】

Freestyle Pro・赤軸静音【KB900-RDQ】

【Contour社マウス】
Contourマウス 右手用S（有線)【CMO-GM-S-R】
Contourマウス 右手用M（有線)【CMO-GM-M-R】
Contourマウス 右手用L（有線)【CMO-GM-L-R】

 ユニマウス　右手用ワイヤレス【UNIMOUSE-WL】

RollerMouse プロ スリム ワイヤレス【CDRMPRO】
※試用機のリストレストはダークグレーです。
実際に弊社で販売している製品のリストレストはビーガンレザーとなり、色や素材が異なります。予めご了承ください。

【Mousetrapper社マウス】
マウストラッパー Advance2.0【MT112】
会社名*
会社印（角印）がご用意できない場合には個人様扱いとなります。個人様用フォームよりお申し込みください。
お名前・ご担当者名*
フリガナ*
メールアドレス*
（再度入力）
郵便番号*
都道府県*
市区町村番地*
電話番号* （半角数字）
FAX番号 （半角数字）
業種・ご職業
（ご使用予定の方のご職業・業種を差し支えの無い範囲でお教え下さい）
試用機ご利用者様* お申込者ご本人
お申込者の社内の方
お取引様
その他。下記にご記入下さい。
ご購入予定台数* 1台
2～4台
5～9台
10台以上
※ご購入を前提の方にのみ、試用機を貸し出しいたしております。
貸出料金のお支払い方法* 銀行振込（前払い）
郵便振替（前払い）
代金引換（手数料当社負担）
締め場合（請求書対応）※下記に支払い条件をご記入ください【例】末締め翌月末払い

※お選び頂いたお支払い方法に関して折り返しご連絡させていただきます。
※締め払いご希望の方はお支払い条件をメッセージ欄にご記入下さい。
備考
お届け先が上記お申し込み先と異なる場合には、こちらに送付先ご住所をご記入ください。
配送日時の指定がございましたらご記入ください。出来うる限りご対応させて頂きます。
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ご記入いただいた個人情報は、お問い合わせへの対応および確認のためのみに利用します。
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